有髄歯 根未完成歯 歯髄保存 生活歯髄断髄 抜髄
MTAセメントの応用でこれまでは残せないと言われていたような深い虫歯の歯髄もかなり残せるようになってきました。しかし歯髄をとるべきかどうかという判断、歯髄をとるにしても、どこまで除去するべきかの判断、はいまだに非常に難しいのが実情です。また治療テクニックによる差も大きいとされています。痛みや治療の経過、レントゲン、電気診断、誘発痛の診査から歯髄の状況と適用術式を決定します。
究極的には触って痛い歯髄は残し、痛くないところを除去するということから治療期間はある程度痛みを強いる場合もありえます。
壊疽歯髄
虫歯が進行し、歯髄が感染、歯髄は炎症や変性が進行し、やがて血行がなくなり、組織としては死んでしまった歯髄組織、タンパク、線維、と虫歯の象牙質、細菌が残っている状態です。しかし生か死かのデジタルでなく、表層の歯髄は壊死、根尖部は部分的に生活歯髄の状態が混在しているということも多いです。いずれにせよ多くの場合、強い痛みの症状が出ていることが多く、初期対応や診断を誤ると蜂窩織炎や骨膜炎、耐えがたい痛みなど患者さんにとっては緊急性の高い状態になりますので、何よりも正しい診断と適切な処置が重要であり、治療者により大きな差のでるところです。
再治療 非外科 外科
一度過去に抜髄され根管充填をされた歯で、主に以下の二つのいずれかに当てはまる場合に再治療が行われます。
- 根尖部にレントゲン画像で黒い病巣がある
- 咬むと痛い 違和感がある、歯茎が腫れる、膿が出ているなどの自覚症状がある
虫歯で歯髄に感染が起きて感染歯髄を除去し一度以上根管充填されたのだが、まだ根管系に感染が残ってしまったことが原因で生じる症状です。
治療法としては非外科的治療と外科的治療があります。
非外科的再治療
非外科的再治療では、クラウンや土台、充填剤を削って除去し、根管系に再度アクセスし根管系の感染を除去します。根管充填後には再度、土台とクラウンを付ける必要があります。
外科的再治療
外科的再治療ではクラウンや土台を削り取ることなく根元の歯肉を切開し根尖部を切除し根尖部切断面から上に向かって根管系の感染を除去し根管充填。歯肉を整復縫合して終了します。
再治療を検討する場合、非外科でやるか外科でやるか、の判断は以下のような様々な観点から検討して決めます。
穿孔
根管治療では根管歯質を削る作業が伴います。専門医は把握していますが、根管周囲の歯質にはもともと非常に薄いところがありそのデンジャーゾーンを触る際には、術前診断と細心の治療やテクニックや専門器材を要するところです。また感染に伴い根管石灰化により根管が見えにくくなることがありますが、探索で削る作業により穿孔してしまう場合があります。
いずれにせよ穿孔は感染を除去し緊密に封鎖しなおすことが必要です。
穿孔の封鎖にも非外科的と外科的とがあり、封鎖材料にも様々なものがありますが、状況により選択して適用します。
根管内異物
根管治療では細い径の金属製の様々な専門器具を、細い根管内で超音波振動させたり、回転させたりして使用します。
その際に金属疲労で器具が根管内で折れて残ってしまうことがあります。
折れて残ってしまった器具はその先のエリアの根管治療の妨げとなるので、一般的には除去するかバイパスをしますが、必ず除去しなければ歯が残せない、というわけではありません。実際には無菌的治療環境下で、感染元は除去された中であれば、残しておいても歯の予後に全く問題ない場合も多く、逆に除去に固執するあまり歯質を多く削ることで歯の寿命を縮めてしまう、ということもありえます。
折れてしまった器材が何か、長さ、位置、除去必要度、などから除去方法、バイパス方法を決定します。
一般的に専門医でないと、状況判断も対応も難しい状況ではないかと思います。
外傷歯
転倒などで歯や顔面に外力・衝撃が加わることで歯が折れたり、抜けてしまったり、埋没してしまったり、位置がずれてしまったり、などが起きることがあります。
歯列矯正で歯にかかる力、咬合咀嚼時にも時に外傷レベルとなることがあります。
歯は一度完成すると骨や上皮のようにリモデリングは一般に生じない組織なので、歯に加わった外傷のダメージはある意味、一生残ってしまいます。
歯はもともとモノを咬む道具ですから、常に咬合力という力を受けていますが、生理的許容範囲外の力は咬合であってもすべて外傷力となります。
外傷に起因して循環障害による歯髄壊死、外傷による根面セメント質、歯根膜の破壊、これらは適切にその当時に治療しても後々別の問題症状を起こしてくることもあります。
根管治療のみならず、成長発育、矯正歯科、歯周病、咬合、歯冠補綴、口腔外科、インプラントなど多く分野にまたがる治療と判断が必要とされる状況もありえます。
意図的再植
非外科的再治療や、外科的再治療（切開剥離して根尖切除逆根管充填）よる解決が難しいという場合に、一度当該歯を抜歯し、口腔外で根管系の感染除去、根管充填し抜歯窩に戻し、再付着させるという治療法です。
移植も意図的再植も一般に成功率は高い方法ですが治療者には口腔外科的素養が要求されます。
歯周病との関連
根管治療の対象部位は、歯髄、根管内、ですが、レントゲン的病変は根尖部から上部根管に及ぶ場合もあります。
歯根の周囲の骨のあるべき部位のレントゲンの黒い所見には根尖部のみでなく根上部にもあるので根上部から根尖部にかけて黒く認められる場合にはまず通常は根管治療を行い、一定期間後に再評価し思わしくない場合は続いて歯周治療 歯周外科も行います。
歯周病重度になることで 一部歯髄炎状態となってしまうことがあります。
また複数の歯根のある大臼歯などで一部の歯根を分離して抜根しなければならない場合なども根管治療をし抜根して周囲の歯と連結固定をすることがあります。
歯根亀裂 破折
歯にかかる力で 歯根に亀裂が入ったり、歯根が折れてしまうことがあります。
亀裂や破折線に沿って細菌が多く付着するので限局的に歯周病が重症化します。レントゲンでは歯周病と根尖病変がつながったような所見になる場合、歯根周囲全周が黒く見える特徴的なレントゲン像となります。症状は軽度の場合もない場合もあります。
歯根破折や亀裂による感染由来の場合、残念ながらその歯は多くの場合抜歯になるのですが、状況が許せば最後のチャンスとして、非外科的、外科的に感染除去と接着封鎖で残せる場合もあります。
歯根吸収
外傷と感染の複合により、歯根歯質を免疫細胞が溶かしていく炎症反応と感染除去反応で歯質の持続的喪失と周囲歯肉に排膿腫脹をきたすことがあります。
レントゲンでは特徴的な歯質の喪失像を呈します。歯がピンク色にみえることもあります。
歯根吸収は生体反応ですが、もたらす結果は生体にとって不利益なので免疫の異常反応ともいえますが、治療対応では非外科的、外科的治療を駆使して解決することになります。